Chronische Wunden und WundheilungProf. Dr. K. Kröger
Wundheilung ist ein biologisches Phänomen, das für uns selbstverständlich ist und über das wir nicht nachdenken. Große Verletzungen, wie die Amputation eines Beines oder die Eröffnung des Bauchraums während einer Operation, verheilen innerhalb weniger Wochen ohne unser Zutun. Umso erstaunlicher ist es, dass es chronische Wunden gibt, die nicht heilen. Die Frage, die sich der Wundtherapeut immer stellen muss ist, warum heilt die Wunde nicht.
1. Phasen der Wundheilung
Bei der Wundheilung unterscheidet man verschiedene Phasen, die einer unterschiedlichen Therapie bedürfen.
Reinigungsphase: Abgestorbenes Gewebe wird abgestoßen, Exsudat (Wundflüssigkeit) spült Schmutz aus der Wunde und die Grenze zwischen totem Gewebe und noch frischem Gewebe bildet sich heraus.
Granulationsphase: Die Regeneration des Gewebes beginnt. Der Defekt wird mit frischem Gewebe (Granulationsgewebe) aufgefüllt.
Epithelisierung: Die Wunde ist vollständig aufgefüllt und die Bedeckung des frischen neuen Gewebes mit Haut (Epithel) erfolgt vom Wundrand aus.
Häufig laufen diese Phasen nebeneinander in der Wunde ab. Die Wundheilung ist ein natürlicher Prozess, der in dem Moment beginnt in dem die Verletzung entsteht. Mit der Verletzung werden aus dem verletzten Gewebe Mediatoren (Botenstoffe) freigesetzt, die die Wundheilung initiieren. Sie locken die Blutzellen an, die für die Beseitigung der untergegangenen Zellen notwendig sind. Gleichzeitig regen sie das Zellwachstum und die Bildung von Blutgefäßen an, die benötigt werden, um Sauerstoff und Nährstoffe zur verletzten Stelle zu bringen.
Werden diese automatisch ablaufenden Prozesse unterbrochen, stoppt die Wundheilung.
Bis heute können wir die einzelnen chemischen Abläufe der Wundheilung nicht synthetisch nachstellen und können auch eine Wunde, die einmal aufgehört hat zu heilen, nicht künstlich anregen, den Heilungsprozess wieder aufzunehmen. Früher hat man sich dadurch geholfen, dass man z.B. mit einem Skalpell die Wundränder angeschnitten oder mit einem scharfen Löffel (einem chirurgischem Instrument) den Wundgrund aufgerissen hat. Durch diese Schädigung wurden dann erneut am Rande der Wunde die Mediatoren freigesetzt, die die Wundheilung in Gang setzten. Diesen Weg wählt man heute nur noch in Einzelfällen. Im Vordergrund der modernen Wundtherapie stehen die Ausschaltung der wundheilungshemmenden Ursache und die sorgfältige Stimulation der meist noch vorhandenen Restaktivität der Wundheilung.
2. Ursachen für eine Wundheilungsstörung
Es gibt viele Ursachen für eine Störung der Wundheilung. Die bekanntesten sind eine Infektion, eine Blutzuckererkrankung, eine arterielle Durchblutungsstörung, eine chronisch venöse Insuffizienz oder eine immunsupressive (Immunabwehr schwächende) Therapie z.B. mit Cortison. Diese allgemeinen Ursachen spielen bei Patienten mit angeborenen Gefäßfehlern nur zum Teil eine Rolle. Die wichtigsten Ursachen für chronische Wunden bei Menschen mit peripheren Gefäßfehlern sind:
Chronisch venöse Insuffizienz
Die chronisch venöse Insuffizienz ist der Überbegriff für alle Störungen des venösen Bluttransports. Krampfadern, abgelaufene Thrombose oder wie bei Menschen mit einer Angiodysplasie häufig vorkommende falsch angelegte Venen stören den venösen Rückstrom des Bluts. Dies führt zu einem erhöhten Druck im Venensystem des Beins oder des Arms. Dieser erhöhte venöse Druck stört den Blutfluss in den Kapillaren und verhindert eine ausreichende Ernährung des Gewebes. Die Folge ist eine Ulkusbildung (Bildung eines offenen Geschwürs). Die adäquate Therapie besteht in der Ausschaltung der nicht funktionstüchtigen Venen und in der Kompressionstherapie.
Arterio-venöse Fisteln
Arterio-venöse Fisteln sind Kurzschlussverbindungen zwischen den Arterien und den Venen. Normalerweise muss das Blut durch die Kapillare, um von der Arterie in die Vene zu gelangen. In den Kapillaren werden Sauerstoff und Nährstoffe ans Gewebe abgegeben. Fließt das Blut über arterio-venöse Fisteln, kann es das Gewebe nicht versorgen und kleine Verletzungen heilen nicht, sondern vergrößern sich zu chronischen Wunden. Die adäquate Therapie besteht in dem Ausschalten der arterio-venösen Fistel. Dadurch wird das Blut gezwungen über die Kapillaren zu fließen und das Gewebe zu ernähren.
Druck Dauerhafter und lang anhaltender Druck auf das Gewebe verhindert die Durchblutung, wodurch die Kapillaren von außen verschlossen werden. So kommt es bei Patienten, die lange im Bett liegen, zu Druckstellen am Rücken und Steißbein oder bei Menschen, die im Rollstuhl sitzen, zu Druckstellen im Bereich des Sitzbeins. Solche druckbedingten Wunden sind aber auch an jeder anderen Körperstelle möglich. So kann z.B. auch falsches Schuhwerk oder eine falsche Kompressionstherapie zu chronischen Wunden führen. Die adäquate Therapie besteht aus der Druckentlastung. Nur die konsequente Vermeidung der Druckbelastung ermöglicht die Wundheilung.
Operationen Häufig sind chronische Wunden aber auch Folge von medizinischen Maßnahmen wie Operationen. Dabei sind zwei wesentliche Ursachen anzuführen:
- Kleine Blutgefäße, die im Weg sind, werden bei der Operation verschlossen, damit es nicht zu viel blutet. Sie werden entweder unterbunden oder mit elektrischem Strom verschmolzen. Der Körper bildet relativ schnell neue Blutgefäße und der Verlust der kleinen Blutgefäße wird nicht bemerkt. Operiert man aber mehrfach in kürzeren Abständen im gleichen Gebiet, kann der Körper nicht genügend neue Gefäße bilden. Es kommt also durch das konsequente Verschließen der kleinen Blutgefäße zu einer Minderversorgung im Operationsgebiet. Diese Minderversorgung führt zu einer Mangelernährung und die Wunde heilt nicht. Eine adäquate Therapie ist schwierig, da es keine Möglichkeit gibt, die Gefäßversorgung in dem jetzt gefäßarmen Operationsgebiet zu verbessern. Versuchsweise kann hier mit Infusionen die Perfusion (Durchblutung) verbessert oder mit einer hyperbaren Sauerstofftherapie mehr Sauerstoff ins Gewebe gebracht werden. Anerkannt sind diese Verfahren jedoch nicht.
- Eine zweite Ursache für postoperativ nicht oder nur schlechte heilende Wunden ist Spannung im Gewebe. Gerade bei rekonstruktiven Operationen, bei denen Gewebe entfernt wird, muss der Operateur abschätzen, wie viel er entfernt. Es muss so viel Gewebe erhalten werden, wie notwendig ist, um die Wunde wieder zu verschließen. Trotz größter Sorgfalt kann es hier zu Problemen kommen. So kann z.B. durch eine Infektion weiteres Gewebe verloren gehen oder das Gewebe kann durch die Vernarbung stärker schrumpfen als erwartet. In beiden Fällen fehlt Gewebe für eine ausreichende Deckung und das Gewebe steht unter Spannung. Eine adäquate Therapie ist häufig nur durch eine weitere Operation mit plastischer Deckung der Wunde durch eine Transplantation möglich.
Abb. 2 (links): sekundärheilende Wunde nach operativer Entfernung des 2. linken Zehes, 1 Woche nach OP.
Abb. 3 (rechts): fast vollständige Heilung 8 Wochen später
Abb. 2 (links): sekundärheilende Wunde nach operativer Entfernung des 2. linken Zehes, 1 Woche nach OP.
Abb. 3 (rechts): fast vollständige Heilung 8 Wochen später
3. Wundpflege und Wundauflagen
Eine frische Operationswunde bei der die Wundränder sauber aneinander haften und die Haut intakt ist, braucht eine saubere Wundauflage, welche die Wunde vor Einwirkungen von außen schützt. Bei einer chronischen Wunde liegt das Gewebe offen und es tritt Wundflüssigkeit (Exsudat) aus der Wunde. Würde man diese Wunde mit einem trockenen Verband abdecken, können die freiliegenden Zellen nicht wachsen, sondern vertrocknen. Man kennt dieses Phänomen von einer Blase, die man sich bei schwerer Arbeit zu gezogen hat. Eröffnet man die Blase, trocknet das frische Gewebe ein und wird rissig. Eine chronische Wunde braucht also Flüssigkeit, damit die Zellen überleben und wachsen können. Die Kunst der Wundbehandlung ist nun die Regulierung der Flüssigkeit. Zu wenig Flüssigkeit lässt die Zellen vertrocknen und zu viel Flüssigkeit lässt die Zellen ertrinken. Auch dieses Phänomen ist jedem bekannt, der seine Hände schon mal lange Zeit im Wasser gehabt hat. Die Haut quillt auf und wird schrumpelig. Nun hat die Haut eine Fettschicht und kann sich eine Zeit lang gegen zu viel Flüssigkeit wehren - das Gewebe einer chronischen Wunde kann dies nicht. Zur Regulierung der Wundflüssigkeit gibt es eine Vielzahl von Wundauflagen auf dem Markt und jede Firma verspricht, dass ihr Produkt das Beste sei. Verlässliche Studien gibt es dazu jedoch nicht. Der Wundexperte muss also für den jeweiligen Zustand der Wunde eine geeignete Wundauflage wählen und diese abhängig vom Behandlungserfolg dem Flüssigkeitsbedarf der Wunde anpassen.
Allem Bemühen zum Trotz, die beste Wundauflage allein führt nicht zum Erfolg, wenn nicht gleichzeitig die Ursachen der Wunde behandelt werden. Weitere Informationen: Initiative Chronische Wunden e.V., der auch Prof. Dr. Kröger angehört
