Radiologische Diagnostik bei peripheren Gefässmissbildungen

Die bildliche Darstellung mit unterschiedlichen radiologischen Verfahren spielt eine entscheidende Rolle bei der Diagnose von peripheren Gefässmissbildungen. Durch bildgebende Untersuchungstechniken gelingt die Dokumentation der jeweiligen Gefässveränderung nicht nur oberflächlich sondern in ihrer gesamten Ausdehnung in Unterhautfettgewebe und mitunter Muskulatur sowie Knochen. Das ist insbesondere vor dem Hintergrund wichtig, dass die wahre Grösse einer Gefässmissbildung sowohl bei dauerhafter konservativer Behandlung als auch vor und nach einer operativen Versorgung berücksichtigt werden muss.

Nach Inspektion und klinischer Untersuchung des betroffenen Bereiches ist die Ultraschall-Bildgebung (Sonographie) häufig das erste Mittel der Wahl. In der Hand des geübten und erfahrenen Gefässexperten gibt diese Methode in der Regel erste sichere Informationen über das Ausmass und Eigenschaften der Erkrankung. Bei der Sonographie werden Schallwellen in das untersuchte Gewebe eingestrahlt, die von den Geweben und dem ströhmenden Blut reflektiert und daraufhin wieder vom Gerät empfangen werden. Aus diesen Daten berechnet der Computer ein Bild. Mittlerweile ist das Verfahren so optimiert worden, dass mittels Ultraschall Flussrichtungen und -geschwindigkeiten bestimmt werden können (Duplex-Sonographie). Dadurch können arterielle von venösen Gefässen unterschieden und mögliche Kurzschlüsse (sog. Fisteln) entdeckt werden. Ausserdem kann man die Gefässveränderungen abhängig von der Geschwindigkeit des Blutes in sogenannte Hochfluss- und Niederflussläsionen einteilen.

Die Sonographie ist heutzutage an vielen Instituten etabliert und gilt als Methode der ersten Wahl bei der Abklärung von peripheren Gefässmissbildungen. Dennoch gelingt nicht bei allen Patienten eine vollständige Darstellung der Läsionen. Dies hängt damit zusammen, dass die Schallwellen an bestimmten Strukturen vollständig ausgelöscht werden und somit kein Signal zur Bildberechnung mehr empfangen werden kann. Ausserdem ist die Eindringtiefe der Schallwellen in Gewebe begrenzt, so dass besonders tief gelegene Strukturen nicht sicher abgebildet werden können. Trotz dieser Limitationen ist die Duplex-Sonographie oftmals ausreichend, um periphere Gefässmissbildungen zu dokumentieren.

Für die Fälle, bei denen die Sonographie an ihre Grenzen stösst, stehen weitere Verfahren zur Verfügung:

• In vielen Zentren hat sich die Computertomographie (CT) bei der Abklärung von Gefässerkrankungen etabliert. Bei der CT rotiert eine Röntgenröhre um den Patienten und sendet kontinuierlich Röntgenstrahlen aus. Ihr gegenüber empfangen spezielle Detektoren die Strahlung und berechnen aus der jeweiligen Abschwächung das Bild. Nach Gabe von jodhaltigen Kontrastmitteln kann man Gefässe zeitlich und räumlich hoch aufgelöst darstellen. Allerdings hat die CT Nachteile wie eine relativ hohe Strahlendosis und Anwendung eines mitunter unverträglichen Kontrastmittels, das die Nierenfunktion beeinträchtigen kann.
• Aus denselben Gründen ist auch die klassische Röntgendurchleuchtung nur ausgewählten Fällen vorbehalten, wo aufgrund der Beschwerden oder kosmetischen Gründen eine Therapie eingeleitet werden muss. Bei der Röntgendurchleuchtung wird der Untersuchungsbereich mittels Röntgenstrahlen untersucht nachdem zuvor ein dünner Katheter in das zu- oder abführende Blutgefäss geschoben wurde. Über diesen Katheter wird jodhaltiges Kontrastmittel gespritzt, um die Gefässmissbildung zu untersuchen. Durch die Einführung der digitalen Subtraktionstechnik, bei der eine Bild-Maske angefertigt wird, konnte die Strahlendosis der Methode deutlich reduziert werden, dennoch ist die Durchleuchtung sicherlich nicht das Verfahren der ersten Wahl. Durch ihren hohen Bildkontrast und die Möglichkeit, über die einliegenden Katheter direkt zu therapieren und die Missbildung zu versorgen, rechtfertigt sie allerdings ihren Stellenwert.
• Diese Beschränkungen haben in den letzten Jahren dazu geführt, dass in vielen Zentren die Magnetresonanztomographie (MRT) zusehends als vielversprechende Alternative eingesetzt wird. Bei der MRT wird der Patient auf einer Liege in einer rundlichen Röhre einem starken Magnetfeld ausgesetzt, welches keinerlei Nebenwirkungen hat. Allerdings verbietet das Magnetfeld die Untersuchung von Patienten mit Herzschrittmachern oder Metallimplantaten oder Granatsplittern im Kopf. Ansonsten ist die MRT grundsätzlich für jeden Patienten anwendbar. Bei dieser Technik wird der Körper einem starken Magnetfeld ausgesetzt. Bereits geringe Veränderungen in diesem Magnetfeld, die durch kurze Impulse auf den Patienten hervorgerufen werden, können von hochempfindlichen Empfangsspulen und nachgeschalteten Computern bei der MRT in Bilder umgerechnet werden. Die Anwendung von gut verträglichen Kontrastmitteln erlaubt die überlagerungsfreie Darstellung von Gefässverläufen und somit die Erfassung des gesamten Ausmasses einer vaskulären Missbildung (sog. MR-Angiographie). Aber auch MR-Techniken ohne den Einsatz von Kontrastmittel geben häufig einen zufriedenstellenden Überblick über die Grösse und mögliche Infiltration dieser Läsionen. Neueste Soft- und Hardware-Entwicklungen erlauben es heutzutage, die Untersuchungszeit bei der MRA auf nur wenige Sekunden zu reduzieren. Durch die Aufnahme von Bildern in einer frühen arteriellen und späten venösen Phase gelingt mit der MRA die Dokumentation der verschiedenen Füllungsphasen einer peripheren Gefässmissbildung. Ausserdem kann das gesamte Ausmass und mögliche Ausdehnungen in Knochen und Muskulatur sicher und überlagerungsfrei dargestellt werden.

Durch diese Eigenschaften eignet sich die MRT als herausragendes Verfahren sowohl für die initiale Diagnose, d.h. als primäres Verfahren beim Verdacht auf eine periphere Gefässmalformation, als auch für die spätere Verlaufskontrolle, um entweder ein mögliches Wachstum der Läsionen zu dokumentieren oder den Erfolg einer Therapie zu überprüfen. Allerdings ist die MRT noch nicht flächendeckend einsetzbar, weil sie in der Anschaffung und im Unterhalt ein relativ teures Verfahren darstellt. Ausserdem sind Geräte, die eine schnelle und zeitlich gut aufgelöste Untersuchung garantieren, nicht in allen Zentren vorhanden. Aufgrund der genannten Vorteile erscheint es aber als äusserst wahrscheinlich, dass sie sich als bildgebende Methode für Patienten mit peripheren Gefässmissbildungen in den kommenden Jahren durchsetzen wird.